Recomendaciones oftalmológicas:Retinopatía diabética

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La retinopatía diabética es un padecimiento de la retina en el que se produce un daño característico, a consecuencia de la diabetes mellitus, que afecta sobre todo a los vasos de la retina. La diabetes mellitus (denominada habitualmente sólo como "diabetes") es una enfermedad en la que se reduce la capacidad del cuerpo para almacenar y utilizar la glucosa (el azúcar). Los elevados niveles de glucosa en la sangre producen alteraciones en el cuerpo y facilitan la aparición de problemas el corazón y los vasos (problemas "cardiovasculares"), hipertensión arterial y mal funcionamiento de los riñones (insuficiencia renal) entre otros. Se afectan los ojos con la aparición de la retinopatía diabética y se facilita la aparición de la catarata y el glaucoma.

La retinopatía diabética es la principal causa de ceguera en adultos y puede responder bien con una atención y un tratamiento oportunos. Es muy importante hacer revisiones oftalmológicas en los pacientes diabéticos aunque no tengan molestias. En la evolución de la retinopatía diabética hay riesgo importante de ceguera. Otras complicaciones asociadas a la diabetes son las cataratas y el glaucoma, que requieren tratamientos específicos.

Causa

Retinopatía diabética

Se produce por el daño mantenido por los altos niveles de azúcar en los vasos sanguíneos que nutren la retina, este daño provoca una ausencia de nutrición en algunas zonas de la retina y la aparición de nuevos vasos (neovascularización). Los vasos afectados son malfuncionantes y débiles, tienen fuga de su contenido líquido causando edema macular que es la principal causa de pérdida de visión en los diabéticos. Los nuevos vasos crecen en el resto de la retina y en el nervio óptico, son frágiles y se pueden romper causando un sangrado en el interior del ojo en forma de hemorragias. Los vasos pueden crecer hacia el interior del ojo traccionando la retina y causando desprendimiento de retina. El crecimiento de los vasos puede seguir hacia el iris causando glaucoma neovascular.

Hay mayor riesgo de retinopatía diabética con el mal control de la diabetes y el mayor tiempo de enfermedad. Otros factores también se consideran muy importantes, como son hipertensión mal controlada, enfermedad renal, obesidad, colesterol alto, consumo de tabaco o embarazo. El buen control de la diabetes puede retrasar su desarrollo, para ello es muy importante hacer un seguimiento estrecho.

Síntomas

Las molestias del paciente pueden presentarse lentamente y el paciente no darse cuenta hasta que el daño es severo. La retinopatía puede afectar a la mácula y al resto de la retina. Se puede presentar visión borrosa de manera progresiva relacionada con el edema macular que es la principal causa de pérdida de visión en los diabéticos. Se pueden presentar sangrados en la retina en forma de manchas o moscas volantes.

Diagnóstico

El diagnóstico de la retinopatía diabética se hace en una exploración oftalmológica completa con un examen bajo bajo dilatación de la pupila para valorar la retina. Se observan cambios en la circulación de la retina, como hemorragias y alteraciones vasculares y en algunos casos una zona de alteración macular con presencia de líquido o hemorragias. La exploración del iris puede ser muy importante.

Para tener más información puede ser necesario solicitar una tomografía de coherencia óptica (OCT), que mide el tamaño y características del edema (acúmulo del líquido), y muchas veces una angiografía con fluoresceína, que nos indica el origen de la fuga de líquido en la retina y nos orienta acerca del abordaje. En algunos casos puede ser necesario una ecografía cuando hay un sangrado que nos dificulta ver la retina.

Tratamiento

El tratamiento se tiene que valorar en cada caso por el oftalmólogo según la causa, la enfermedad, el tiempo de evolución y el resultado de los estudios. El tratamiento pretende evitar la pérdida de visión progresiva y las complicaciones e intentar mejorar la visión en los casos en los que sea posible. Se tiene que valorar el estado de la mácula, sobre todo el edema macular que es la causa principal de pérdida de visión en diabéticos y el estado del resto de la retina que puede presentar hemorragias, desprendimiento de retina o glaucoma.

La pérdida de visión se produce muchas veces por edema macular, el tratamiento facilita que se recupere la visión, aunque rara vez vuelve a la normalidad; dependiendo del tamaño del edema macular y del tiempo de evolución. El tratamiento se debe de valorar con prioridad puesto que con el tiempo la visión va disminuyendo.

El edema macular puede tratarse con inyecciones intravítreas y la fotocoagulación con láser:

  • Las inyecciones intravítreas con antiangiogénicos o corticoides, que se administran de manera local a nivel del vítreo. El vítreo es el contenido líquido gelatinoso de la parte posterior del ojo. El medicamento se administra así a dosis altas en el lugar adecuado, cosa que no se podría conseguir con otras vías de administración. Los antiangiogénicos (agentes contra el factor de crecimiento endotelial) reducen el líquido de la mácula y evitan el crecimiento de vasos sanguíneos anormales y malfuncionantes. Los corticoides disminuyen la inflamación que se relaciona con el edema macular. El efecto de los medicamentos es limitado en el tiempo y se pueden necesitar varias inyecciones y tener que combinarlo con otros tratamientos.
  • La fotocoagulación con láser focal se utiliza para sellar el escape de líquido de los vasos malfuncionantes que se encuentran alrededor de la mácula.

Las complicaciones más graves incluyen sangrados del ojo y glaucoma neovascular que se producen por aparición de nuevos vasos y pueden llevar a la pérdida del ojo. La aparición de complicaciones es más frecuente en estados más avanzados aunque puede suceder en cualquier momento. Se puede utilizar la panfotocoagulación (con láser) y la cirugía.

  • La panfotocoagulación con láser se utiliza para tratar la retina en las áreas afectadas y reducir el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos que facilitan el sangrado. Se aplica en estados avanzados de la enfermedad y se reduce la posibilidad de pérdida de visión.
  • La cirugía se realiza en casos en los que hay tracción en la retina o no responden a otros tratamientos. Se indica la cirugía de manera prioritaria en casos asociados a desprendimiento de retina y glaucoma que son muy graves por el riesgo existente de pérdida de la visión y del ojo.

El desprendimiento de retina se tiene que operar mediante una vitrectomía. La vitrectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se entra en el ojo con unos instrumentos muy estrechos para manipular su contenido, permitiendo retirar las hemorragias y las tracciones del interior del ojo. El glaucoma tiene que tratarse con gotas para bajar la presión intraocular y, si conviene, con una operación de glaucoma; muchas veces conjuntamente con otras intervenciones.

Se trata de un padecimiento crónico, y en muchos casos van a requerirse distintos tipos de tratamiento y distintas dosis a lo largo de varios meses para obtener una resolución. El éxito del tratamiento de la retinopatía diabética depende de una detección temprana y de que el tratamiento sea el correcto, pero también del cuidado del paciente y la atención de su enfermedad. Es muy importante hacer un control muy estricto de los niveles elevados de glucosa y colesterol, del control de la hipertensión y de la función renal. La retinopatía diabética tiene una evolución ligada a la diabetes, por este motivo no se va a resolver ni a controlar solamente tratando el ojo. Si los pacientes están descontrolados el daño puede seguir progresando a pesar de un tratamiento adecuado de la retinopatía.

Prevención de la pérdida de la visión

Es muy importante hacer un diagnóstico temprano de la retinopatía para proteger la visión. Las revisiones oftalmológicas se deben de iniciar cuando se detecta la diabetes y se tiene que hacer un seguimiento estrecho a pesar de que el paciente no tenga molestias. Es importante insistir en hacer un control muy estricto de los niveles de azúcar, hipertensión, colesterol y función renal. Si se hace un buen control el oftalmólogo puede empezar el tratamiento antes de que la vista se vea afectada.